Становище на НМД по Стратегическа рамка на политиката на здравеопазването за подобряване здравето на нацията през периода 2014-2020 година.

Становище на Национална мрежа за децата

по Стратегическа рамка на политиката на здравеопазването за подобряване здравето на нацията през периода 2014-2020 година.

вариант към 20 юни 2013 г.

Национална мрежа за децата е обединение на 115 организации от цялата страна, които работят с и за деца и семейства. Мисията на организацията е да заздрави и улесни сътрудничеството между сходните неправителствени организации и всички заинтересовани страни с цел гарантиране правата и благосъстоянието на децата в България.

Общи коментари

Национална мрежа за децата (НМД) приветства изчерпателното изписване на стратегията и основните цели за 20% снижение на 5 основни показателя за здравето на нацията до 2020г., или ЗДРАВЕ 5/20.

Считаме, че многостранният характер на промоцията на здраве, профилактика на болестите и цялостната оптимизация на правителствените здравни политики по отношение на общественото, семейно и индивидуално физическо и психическо здраве предполага поставянето на взаимосвързани цели и широко междусекторно и партньорско сътрудничество между институциите, гражданите и неправителствените организации (както е описано в Стратегическата рамка на страници 29-36). В тази връзка приветстваме и акцента върху превенцията на заболявания и въвеждане на добри здравни и хигиенни навици сред населението, както и канализирането на всички ресурси, които държавата и обществото могат да предоставят, за да се преустановят отрицателните тенденции в демографското и здравно състояние на населението.

Според нас основните цели на Стратегическата рамка са добре дефинирани и развити, като предложенията ни са насочени основно към конкретизиране механизмите на изпълнение и мониторинг на резултатите по постигането на целите, както и със съобразяването с демографските, етнически и социокултурни особености на населението, особено в малките и отдалечени населени места и в местата с преобладаващо ромско население. Считаме, че дейностите по постигане на целите в стратегическата рамка биха имали по-ясно измерение и по-лесно ще се проследява ефективността, ако бъдат разписани в допълнителен към стратегията план за действие с конкретни индикатори, срокове и отговорници за тяхното изпълнение.

Препоръки

Препоръките на НМД касаят допълнения и конкретни измерения на ефективността на предложените дейности за подобряване здравето на нацията за периода 2014-2020 г., както следва:

II. ДЕМОГРАФСКО И ЗДРАВНО СЪСТОЯНИЕ НА НАСЕЛЕНИЕТО. ОСНОВНИ ПОКАЗАТЕЛИ.

II.3. Раждаемост (стр.18 от Стратегическата рамка)

„Запазват се териториалните различия. Най-висока е раждаемостта в областите Сливен (12.5‰), София град (10.6‰), Търговище и Варна (10.4‰), а най-ниска в – областите Смолян (6.5‰), Видин (7.5‰) и Перник (7.6‰). Свързани с раждаемостта са и проблемите за безплодието и абортите. Въпреки изразената тенденция за намаляване на броя на абортите (1990 г. – 144 644; 2000 г. – 61 378), те съставляват половината от ражданията през годината. При 71 402 раждания за 2011 г. броят на абортите е 31 716. На 1000 жени на възраст  15-49 години се падат 43 раждания и 19.1 аборти. Най-голям е броят и делът на абортите във възрастовата група 25-29 г. – 7782 (24.54%) и 30-34 години – 7410 (23.36%). На лица до 15-годишна възраст са извършени 182 аборта (0.57%), а до 19-годишна възраст – 3269 (10.31%), т.е. всеки десети аборт е извършен на лице до 19-годишна възраст. От всички извършени аборти 2502 са по медицински показания (7.89%), 9689 са спонтанни (30.55%) и останалите – по желание – 19525 (61.56%)." По данни на НСИ за 2012г., живородените деца на национално ниво от майки-момичета под 19годишна възраст са 7 404 на брой, което при общо отчетени раждания от 69 121 за 2012 г. възлиза на 10.71%. По този показател областите с най-висока раждаемост в тази възрастова група са Сливен (25.92% от общо родилите), Ямбол (21.44%), Пазарджик (19.22%) и Монтана (18.65%).

II.5. Детска смъртност (стр. 20-21)

„Продължава да е висока детската смъртност, независимо от изразената положителна тенденция към снижаване. През 2011 г. В страната са умрели 601 деца на възраст до 1 г. (708 за 2010 г.), като коефициентът на детската смъртност е намалял от 9.4‰ през 2010 г. на 8.5‰ през 2011 г. Достигнатото равнище на детската смъртност през последните 4 години е най-ниското в цялата история на демографската статистика в България. Въпреки това, детската смъртност остава 2 пъти по-висока, отколкото в ЕС (4.18‰).

Областите с най-висока детска смъртност са Сливен (17‰) и Пазарджик (14.6‰), а с най-ниска – София град (4.2‰), Кюстендил (4.6‰) и Враца (6.9‰).

Перинаталната детска смъртност се задържа висока и през 2011 г. (11.7 на 1000 родени деца), като остава 2 пъти по-висока от средния показател за ЕС (5.56‰).

Показателят за мъртвораждаемостта – 7.8‰ е около 2 пъти по-висок от средната стойност за ЕС (4.05‰). Висок е относителният дял на мъртвородените деца от майки под 19-годишна възраст. Неблагоприятни стойности се установяват и по отношение на другите повъзрастови показатели за детска смъртност: неонатална и постнеонатална, сравнени със средните стойности за ЕС.

Неонаталната детска смъртност след 2000 г. показва тенденция за намаляване до 2007 г., когато достига най-ниското ниво – 4.91 на 1000 живородени, след което отново започва да се повишава и през 2011 г. достига 5.3‰. Средната стойност в ЕС на този показател (2.83‰) непрекъснато намалява и е близо 2 пъти по-ниска от тази в България.

Майчината смъртност на 100 000 живородени от 19.07 през 2001 г. намалява до 4.94 през 2009 г., когато е и най-ниската регистрирана стойност на показателя, a през 2011 г. е 7.95%ооо (за ЕС -6.1%ооо)."

Предложенията и препоръките на Национална мрежа за децата по отношение на майчината и детска смъртност и вътрешнодемографските процеси в страната и техните социално-икономически последствия са следните:

Подцел 1: Пълно обхващане на всички бременни жени и родилки

Дейности

• Развитие на предродова диагностика във всички областни центрове в страната;

• Превенция и ранна интервенция на уврежданията (за допълнение и пояснение на тази точка, виж стр. 7 от Проекто-становището)
• Развитие на съпътстващи медико-социални услуги за жени от рискови общности;
• Промотиране на естественото раждане и кърменето;
• Да се осигурят стимули за разкриване на лекарски практики и повишаване на информираността на населението в отдалечени или малки населени места и да се разшири дейността на здравните медиатори;

• Да се актуализира Наредба № 26 за предоставяне на акушерска помощ на здравно неосигурени жени и за извършване на изследвания извън обхвата на задължителното здравно осигуряване с въвеждане на минимален пакет от безплатни услуги – прегледи, консултации и изследвания по време на бременността;

• Да се създадат центрове за майчино и детско здраве във всички области и да се осигурят мобилни здравно-социални услуги в райони с недостатъчен брой лекари или липса на лекарски практики за семейства в затруднено положение и райони с ромско население.

Подцел  2: Системен контрол на детската смъртност в национален и регионален мащаб

Дейности

• Създаване на механизъм за ежемесечен анализ на данните за детската смъртност в страната;
• Развитие на планове за действия по региони (кореспондира с IV.2.6. Регионална здравна политика, основана на доказателствата – стр. 62-63) за преодоляване на негативните тенденции;
• Развитие на експериментални проекти за преодоляване на детската смъртност в регионите със значително високи показатели.

Подцел 3: Повишаване на качеството и обхвата на доболничната помощ при общо практикуващите лекари (ОПЛ) и детските педиатри

Дейности

• Създаване на механизъм още при изписване от родилните отделения на болниците всяко новородено дете да има осигурен личен лекар. В случай на нужда, да бъде назначаван служебен такъв;
• Създаване на механизъм за обучение на ОПЛ по педиатрия, което да е най-малко осем месечно;
• Осигуряване на продължаващо обучение за педиатрите в университетските болници;
• Създаване на практики и пилотни проекти за обхващане на децата, живеещи в отдалечени региони в страната и високо рискови общности;
• Разработване на стратегии за лечение на отделни детски болести, като те да бъдат обвързани с най-добрите практики и доказано ефективни резултати в световен мащаб;
• Осигуряване в държавен стандарт „Педиатрия" на действащ механизъм за всеобхватна здравна грижа за новородените деца и техните семейства в отдалечени райони, малки населени места и райони с ромско население, където липсват здравни кабинети и специалисти и достъпът до здравни услуги е затруднен

Подцел 4: Намаляване на юношеската плодовитост и плодовитост в промили в съответствие с насоките на Националната демографска стратегия от 2012 г.

Дейности

• Подкрепа на иновативни и ефективни подходи за разпространение на информация и предоставяне на здравни услуги в областта на семейното планиране сред маргинализирани общности
• Включване на здравното образование като част от учебната програма за подрастващите
• Установяване на трайна взаимовръзка между доставчиците на здравни и социални услуги
• Развитие на социален маркетинг на контрацептиви, насочен към млади хора с фокус маргинализирани общности

По отношение на данни за психичното здраве на нацията (стр. 23):

„II.7. …Броят на психично болните под наблюдение на психиатричните заведения намалява от 2075.2%ооо през 2010 г. на 2060.8%ооо през 2011 г. и това са предимно лица с умствена изостаналост, шизофрения, афективно разстройство и др. (по данни на НЦОЗА)."

Национална мрежа за децата има следните предложения, които касаят превенцията и лечението на психични заболявания при деца и младежи:

-          въвеждане на комплексни програми за психично здраве на децата. Липсват както превантивни програми, така и такива, насочени към грижи за деца с психични разстройства и техните семейства;

-          Детско-юношеската специализирана психиатрична помощ да стане по-достъпна за по-голямата част от децата;

-          Увеличаване на броя на детско-юношеските кабинети в областните градове – към края на 2012 година кабинетите за психиатрична помощ за деца са 11 при минимално изискване по стандарт 28, а специалистите (общо 15 за цялата страна) са половината от минимума;

-          Създаване на условия за оказване на навременна първа помощ и на психологична подкрепа във всички училища; разработване и въвеждане на подходящи форми за осигуряване на здравна просвета (кореспондира с описания в Стратегията план за Междусекторно сътрудничество (III.2.1, Междусекторно сътрудничество, стр. 29-34), която да обхваща всички ученици;

-          Създаване и прилагане в практиката професионални, комплексни програми и услуги, насочени към разпознаване и справяне с различни форми и степени на проява на предизвикателно поведение сред децата; формиране и обучение на екипи, които да работят с тези програми, и да бъдат осигурени условия за улеснен достъп до тях във всички детски градини и училища;

-          Да се разработят стратегия и план за действие за развитие на мрежа за психиатрична помощ за деца в цялата страна;

-          Подготовка на специалисти за психично здраве за деца;

-          Разкриване на поне още 17 детско-юношески кабинета по детска психиатрия (по един във всеки областен град);

-          Създаване на национална програма за превенция на самоубийствата сред децата и младите хора.

III. ПЕТ ГЛАВНИ ЦЕЛИ НА СТРАТЕГИЧЕСКАТА РАМКА ЗА РАЗВИТИЕ НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО И ПОДОБРЯВАНЕ НА ЗДРАВЕТО НА НАЦИЯТА ПРЕЗ ПЕРИОДА 2014-2020 Г.

III.1. Въведение (стр. 26)

„националните цели за подобряване на здравното състояние на населението на Република България през периода 2014-2020 г. са свързани с основните здравни проблеми и с онези рискове за здравето, които подлежат на профилактика и са насочени към намаляване на заболеваемостта и смъртността и подобряване на здравето през всички етапи на човешкия живот:

1. Деца до 1-годишна възраст – намаляване на детската смъртност (в сравнение с 2011 г.), с 20%, т.е. снижение от 8.5 на 6.8 на 1000 живородени деца през 2020 година;

2. Деца от 1 до 9-годишна възраст – намаление на смъртността (в сравнение с 2011 г.) с 20%, т.е. снижение от 0.3 на 0.24 на 1000 деца от същата възрастова група през 2020 година;

3. От 10 до 19-годишна възраст – намаление на смъртността (в сравнение с 2011 г.) с 20%, т.е. снижение от 0.4 на 0.32 на 1000 лица от същата възрастова група през 2020 година;

4. В икономически активната възрастова група (от 20 до 65-годишна възраст) – намаление на смъртността (в сравнение с 2011 г.) с 20%, т.е. снижение от 5.24 на 4.19 на 1000 лица от същата възрастова група през 2020 година.

5. Във възрастовата група над 65 години – съществено подобряване (в сравнение с 2011 г.) на здравословното състояние, подвижността и независимостта на хората, индикатор за което ще бъде непреднамереното намаление на хоспитализациите с 20%, т.е. снижението им от 452,8 на 362.2 на 1000 човека от тази възрастова група."

Предлагаме:

-          Да бъдат въведени и да се извършва мониторинг на ефективността на механизмите за ранното и пълно обхващане на всички жени за наблюдение през бременността и майчинството, както и достатъчно и достъпни здравно-социални услуги за стимулиране на посещенията при медицински специалисти;

-          Медицинските услуги да станат достъпни и до хората в отдалечени и труднодостъпни райони посредством:

1. намаляване мащабите на незаетите лекарски практики в тези райони (кореспондира с точка т. IV.1.2. от Стратегическата рамка – "Управление на човешките ресурси"- стр.41).

2. разработване на стимули за преодоляване на диспропорцията в окомплектоването с медицински персонал на лекарските практики в първичната извънболнична помощ (кореспондира с точка т. IV.1.2. "Управление на човешките ресурси"- стр.41, както и с IV.2.2. „Първична медицинска помощ" – стр. 49).

3. финансово стимулиране за създаване и функциониране на мобилни структури към съседни, заети практики, които да обслужват населението по определен график (кореспондира с точка т. IV.1.2. "Управление на човешките ресурси" стр.41).

4. изграждане на медицински центрове като алтернатива на общинските болници в труднодостъпните райони (кореспондира с т. IV.2.3. „Болнична помощ" – стр. 52).

5. окомплектоване и обезпечаване на работата на спешната помощ в тези райони (кореспондира с т. IV.2.4. "Спешна медицинска помощ" – стр.60)

6. изработване на гарантиран пакет от минимални здравни услуги за децата и хората в тези райони и на начини за предоставянето им, като тук се включват и здравно неосигурените лица.

-    Увеличение на броя на здравните медиатори (както е отбелязано на стр. 32: т. III.2.1.Д  „Междусекторно сътрудничество с Министерство на труда и социалната политика"), които да окажат съдействие на личния лекар за обхващане на бременните до четвърти месец на бременността, свързано с регистрацията, консултациите с лекар-специалист  по акушерство и гинекология и своевременното постъпване в лечебно заведение за болнична помощ при раждане;

-      Въвеждането на повече места в страната на вече разработения пилотен проект, наречен „Център за майчино и детско здраве", чиято целева група са бременни, родилки, деца до 3-годишна възраст и техните семейства. Приоритет са групите с повишен риск, а целта е подобряване на извънболничното обслужване (кореспондира с т IV.2.2. „Първична медицинска помощ" на стр. 49)

IV. ПОЛИТИКИ, ОРИЕНТИРАНИ КЪМ НАЦИОНАЛНИТЕ ЗДРАВНИ ИНТЕРЕСИ В ОРГАНИЗАЦИЯТА, СТРУКТУРАТА И ФИНАНСИРАНЕТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

IV.1.2. Управление на човешките ресурси (стр. 41-42)

Национална мрежа за децата препоръчва изготвянето и добавянето към Стратегическата рамка на политика за разширяване на функциите на здравните кабинети и здравните специалисти в училищата. Към момента здравните специалисти в училищните кабинети нямат право да издават направления за консултации и изследвания, както и да изписват лекарства. Организацията на здравната система предполага, че всички деца имат общопрактикуващ лекар, на когото се заплаща за оказване на медицинска помощ (профилактични прегледи, имунизации, диспансеризация). Така регламентирана, системата оставя на здравните кабинети в училищата крайно ограничени функции.

IV.2.2. Първична медицинска помощ (стр. 49-50)

„Преди всичко е наложително да се преосмислят отново четирите стратегически елемента на първичната медицинска помощ, прокламирани в Декларацията на Световната здравна организация от Алма Ата:

-          необходимост от преориентация на здравните услуги по начин, който поставя първичната медицинска помощ в основата на системата за здравеопазване и отрежда спомагателни функции на специализираната извънболнична и болничната помощ, до които се прибягва, само когато това е необходимо;

-          концепция за здравна политика, която включва фактори, въздействащи върху здравето, каквито са начинът на живот и околната среда, т.е. разбирането за необходимост от междуотраслов подход към здравната политика;

-          обществена и лична ангажираност, свързана с участие в процеса на вземане на решение, както и с по-голяма лична отговорност за здравето;

-          подходящи технологии за разходна ефективност, които включват по-рационално разпределение на средствата и тяхното преразпределение в полза на първичната и специализираната извънболнична помощ за сметка на болничната такава.

а) Концепцията за по-широко възприемане на принципите на първичната медицинска помощ у нас изисква системно въвеждане на нова здравна култура, която, без да изключва тесния биомедицински подход за здравето и болестите, да се разпростре извън неговите граници. Тук се има предвид нарастването на инициативите за промоция на здравето посредством влияние върху околната среда и начина на живот.

б) Трябва да се обърне внимание на връзката между обществената ангажираност и личната отговорност, тъй като промоцията на здравето и здравната информираност ще накарат не малко хора да осъзнаят, че съвременният живот и околната среда носят рискове за здравето. За съжаление, независимо от нарастващата роля на гражданското общество, участието му в процеса на вземане на решение засега е недостатъчно.

в) Необходимо е бързо да се въвеждат нови нискоразходни технологии в подкрепа на първичната медицинска помощ: апаратно и биомедицинско оборудване за диагностика, медикаментозни и инструментални набори за медицинска помощ и др.

г) За да посрещне успешно предстоящите предизвикателства системата „общопрактикуващи лекари" трябва ускорено да развие своите силни страни и се реформира в система „лични/фамилни лекари", предлагаща на доверилите се семейства здравни услуги, които трудно се предоставят от разпокъсаните, вертикално разположени изпълнители на медицинска помощ. Това може да се постигне чрез развиване на такива функции в системата „лични/фамилни лекари", които са свързани с предлагането на интегрирани услуги на и с помощта на пациентите и обществото. Необходимо е тази интеграционна функция да отговори компетентно и отговорно на изискванията на три взаимно допълващи се в контекста на правителствените политики направления: функционално, организационно и образователно."

Към подточка Б, касаеща личната отговорност на пациента за собственото му здраве, Национална мрежа за децата предлага да се акцентира и върху правото на пациента да поема отговорност за здравето си и да участва в процеса на избор и решения за прилагане на медицински процедури върху него, както е описано и в Европейската харта за правата на пациентите: http://www.mh.government.bg/ForThePacient.aspx?pageid=482&home=true&categoryid=3665&articleid=3951

IV.2.3. Болнична помощ (стр. 52-59)

Национална мрежа за децата разбира и подкрепя процесите, които налагат реформа в болничната помощ, но настоява за създаване на условия за изграждане на многопрофилна детска болница в София чрез:

-          проучване на практики в съседни държави за развитието на болници за детето;

-          вземане на политическо решение за стартиране на инициативата;

-          проучвания на архитектурно-проектно ниво;

-          определяне на финансиране и строителство на болницата;

-          определяне на бюджет за издръжка на болничното заведение.

IV.2.6. Регионална здравна политика, основана на доказателствата (стр. 62-63)

Национална мрежа за децата приветства изготвянето на регионални здравни политики, съобразени със здравната обстановка и спецификите на определени райони, както и предвиденото включване на НПО и широката общественост при планирането и осъществяването на тези програми. Препоръчваме да се използват като инструмент за влияние и промяна на сегашната ситуация и Европейските структурни фондове за регионално развитие.

V. ДЕЙНОСТИ, ОСИГУРЯВАЩИ РЕАЛИЗИРАНЕ НА СТРАТЕГИЧЕСКАТА РАМКА ЗА ПОДОБРЯВАНЕ НА ЗДРАВЕТО НА НАЦИЯТА ПРЕЗ ПЕРИОДА 2014-2020 Г.

V.1.1.2. Профилактика на детската заболеваемост и смъртност по време на раждане и в ранния неонатален период, стр. 70-74

Национална мрежа за децата счита, че има необходимост от актуализиране на стандартите за получаване на сертификат „Болница, приятел на бебето" и от включване на повече родилни и неонатологични отделения към инициативата. Въвеждането на най-добри практики по майчина и детска грижа е приоритет в световен мащаб, а прилагането на 10-те стъпки за успешно кърмене осигурява на болниците и техните отделения подкрепа и насърчава информирания родителски избор посредством предоставянето на подходяща, точна и безпристрастна информация и дискусии. Инициативата включва насърчаването на здравни практики.

V.1.2.1 Подобряване физическото развитие и дееспособността на децата от 1 до 9 годишна възраст, стр. 71-79

Национална мрежа за децата предлага създаване на Центрове за ранна интервенция (което кореспондира и с фокуса върху извънболничната помощ, включен в Стратегическата рамка), като в тях да се акцентира върху работа не само с детето, а със семейството и не върху увреждането, а върху потенциалите за развитие на детето.

Национална мрежа на децата препоръчва разработката и включването в стратегията и времева рамка за проследяване напредъка и измерване ефективността на дейностите, предвидени за постигане на петте основни цели ЗДРАВЕ 5/20.

Заключение

Като обобщение и предвид спецификата на дейност на неправителствените организации, обединени в Национална мрежа за децата, препоръките ни се отнасят основно до майчиното и детско здравеопазване, до подобряване на здравните услуги в училищата и до поставяне в центъра на здравната система нуждите и интересите на пациента.

Разчитаме на сътрудничество с НПО от цялата страна, като организациите от неправителствения сектор могат да бъдат полезни не само при изготвянето на регионални здравни политики, но и като равностоен сътрудник при измерване на резултатите от дейностите и като критичен, но предвидим партньор.

Национална мрежа за децата

20 юни 2013 година